治疗有机磷酸盐中毒的心脏表现指南特别强调长QT和Torsades De Pointes

作者:贲七唷

<p>作者:Bar-Meir,Eran; Schein,Ophir; Eisenkraft,A​​rik;鲁宾斯坦,罗恩;有机磷中毒可能会导致复杂的室性心律失常,这种情况经常被忽视和潜在的致命方面急性效应包括心电图ST-T段改变和不同程度的AV传导紊乱,而长期心脏改变包括QT间期延长,多形性心动过速(“Torsades de Pointes”)和心脏性猝死心脏监测有机磷中毒患者在中毒和早期积极治疗心律失常后相对较长时间可能是提高生存率的线索我们在此提出的文献综述重点关注晚期心律失常(主要是“Torsades de pointes”),可能的机制和治疗方式,特别强调对心律失常发展的后中毒监测关键词心律失常,杀虫剂,医学治疗,有机磷化合物,Torsades De Pointes介绍有机磷酸酯(OP)可能是我分开了nto两个主要群体:农业杀虫剂和化学战剂(CWA)OPs作为农业杀虫剂的广泛使用增加了这些化合物中毒的可能性事实上,每年报告2500万次农药中毒14,15在20世纪的最后十年世纪,年度估计有300万次严重中毒,其中200万次是自杀未遂,100万次因意外接触而导致200,000人死亡,其中大部分是在发展中国家32,40传统上认为接触CWA的威胁军事问题然而,最近发生的一些事件表明,平民也可能接触这些药物29,37心脏并发症常伴有这些化合物的中毒,这些化合物可能是严重的并且通常是致命的</p><p>如果这些并发症早期得到认可并且可以治疗,则可能是可以预防的</p><p>当前关于OP心脏效应的知识主要包括有限的公共性因此,许多医生可能不完全了解这些并发症非心脏病中毒临床表现OP中毒的临床表现涉及过度的胆碱能激活胆碱能突触存在于中枢神经系统(CNS)和外周神经系统(PNS)胆碱能系统中的神经递质是乙酰胆碱(ACh)OPs是乙酰胆碱酯酶(AChE)的有效抑制剂,导致乙酰胆碱的积累和胆碱能神经突触的过度刺激有两种类型的受体 - 毒蕈碱和烟碱毒蕈碱受体激活汗腺和平滑肌,导致出汗,流涎,流泪,恶心,呕吐,腹泻,腹部痉挛,支气管分泌增加,呼吸困难,以及心动过缓和尿失禁和大便失禁(SLUDGE *综合征)瞳孔缩小是一种蒸气暴露后的常见标志,通常会导致视物模糊尽管常见,但不应将其视为中毒的确切迹象,因为摄入后或皮肤接触后可能无法看到38烟碱受体激活神经肌肉接头,导致抽搐,肌束震颤,肌肉无力,严重时会出现弛缓性麻痹中枢神经系统痉挛(CNS)影响包括焦虑,烦躁不安,震颤,混乱,惊厥和昏迷36如果没有适当的治疗,受害者可能在接触后不久死亡,主要是因为呼吸衰竭OP中毒的解毒剂治疗是紧急的,包括阿托品,肟和抗惊厥治疗,最好通过静脉注射途径在以色列,在中枢神经系统受累的病例中也常常使用中枢作用的抗胆碱能药(东莨菪碱)21,31严重的呼吸系统受损需要通气支持治疗方案在其他地方详细说明9,38心脏病中毒的表现是OP中毒的几种心脏表现Ludomirsky等,23可描述心脏毒性的三个阶段:1高血压和窦性心动过速的短暂初期这些被认为是烟碱效应,可能是由于肾上腺中儿茶酚胺过量释放引起的嗜铬细胞样模式髓质,受共同控制并被乙酰胆碱激活30 2 以窦性心动过缓和低血压为特征的延长期这些影响被认为是由于极端副交感神经溢出,通常伴有心电图ST-T段改变和不同程度的AV传导紊乱这些发现的临床意义通常与严重程度有关</p><p>中毒3第三阶段:QT间期延长,多形性心动过速(“Torsades de Pointes”,“TdP”),[匕首]和心源性猝死是这一阶段的特征第三阶段可能在中毒后几小时出现,但有时可能发生接触OP后1至15天,当临床中毒迹象已经消退时,有可能使用神经毒剂,这段时间甚至更长13,38即使急性期的治疗效果很好,晚期心律失常即将来临OP中毒患者表现出各种其他心电图改变Chharba等人已经描述了这些其他心电图改变,wh包括中毒急性期的心室内传导延迟,以及ST-T延长(> 2个月)的变化,这与几种致命病例的弥漫性心肌损害的组织学征象相关[6] [双匕]室内传导延迟和房室传导阻滞俄罗斯一系列严重OP中毒的183例患者中有10例报告了另外一系列168例患者的心电图改变与中毒的严重程度相关的13例患者表现出明显的传导障碍或心动过缓死亡的患者在Vx,一种剧毒的CWA的动物研究中,在中毒期间描述了左心室功能的降低13这些发现与动物中毒性中毒后弥漫性心肌损伤的组织学研究结果一致[1,39]这篇综述我们关注的是晚期心律失常的特征中毒的第三阶段QT延长和相关的心律失常Ludomirsky等23是第一个将心律失常和晚期猝死与OP中毒联系起来的人他们总结了他们对15名患者的经验14名患者有长时间QTc,其中6名患者发生TdP后在处理数据时,作者发现QTc> 058 s的患者属于致命性心律失常的高风险组,而所有QTc> 060 s的患者都有可能致命的心律失常</p><p>值得一提的是最近的数据显示超过90%的药物诱导TdP病例发生QTc值超过050s18总体而言,几个系列严重OP中毒的QT延长频率可能在20%到80%之间,具体取决于中毒的严重程度和违规代理人的类型5,19,20,24这些变化通常不会在中毒后的第二天到第三天之前开始,甚至可能会在稍后出现这些变化可能会持续中毒与农业OPs后的两周相比19,20,24没有关于人类使用CWA的QT延长持续时间和发生率的信息,但是动物研究表明这些变化持续的时间更长:在灵长类动物暴露后长达1个月,直到大鼠15周1心室二联体产生典型的“长短”序列,可能触发TdP QT间期延长的患者心室二联体的出现应诊断为“即将发生的Torsades”,并进行相应的治疗43与此相反,肾上腺素能 - 依赖性(心动过速依赖性)TdP,室性心律失常遵循窦性心动过速,一般在压力情况下这种类型的心律失常通常只见于严重形式的先天性LQT43 Allon等人3最近表明肾上腺素诱导的心律失常(EPIA)阈值下降暴露于沙林蒸气中的大鼠在暴露后持续长达6个月这种增加对发展中的arrh的脆弱性OP中毒后很长一段时间,特别是在压力或强化体育锻炼等挑战性条件下,可以解释OP暴露后观察到的延迟死亡率另一个重要的临床问题是难以诊断TdP TdPs的扭曲形态在短暂爆发时可能不明显或者监控包括单引线记录 此外,早搏后(由早期去极化引起的EADs)可能来自QTU段的末端部分,可能导致低估QT间期</p><p>当室性心动过速似乎是“暂停依赖”时,应考虑TdP的诊断</p><p> OP中毒的病例,心律失常的发生率很高,但室性心律失常的总发病率与胆碱能综合征的程度或A \ ChE抑制之间仅存在部分相关性</p><p>另一方面,发现了更强的关系</p><p> OP暴露剂量和心脏效应,从而提高OP超出ChE抑制的直接毒性作用的可能性,如前所述4 QT延长和心律失常在临床严重中毒的情况下更常见,事实上在我们的大临床评价中后来列出的OP中毒系列,我们没有发现轻度中毒病例的心律失常19,23,24 Chuang等7结果显示,严重OP中毒(血清胆碱酯酶活性小于300 mU / ml),心电图QTc延长的发生率较高,严重中毒的QTc延长患者死亡率明显高于病例</p><p>具有较温和表现的因素易患QT间期和TdP高风险的因素(因此即使在轻度OP中毒患者中也能引起注意)包括年龄较大,女性,左心室射血分数低,左心室肥厚,缺血和电解质异常,包括低钾血症和低镁血症2 OP中毒QT延长的实际病因OP中毒的QT延长的确切机制尚不完全清楚大多数先天性长QT综合征(LQTS)涉及离子通道的异常功能,Na +或(在大多数情况下) )K +,其损害心室复极化相似的变化,主要通过抑制盆来介导assium外向通道,可能是由代谢异常(低钾血症,低钙血症或低镁血症)或包括OP在内的各种药物等后天因素引起的,尽管OP中毒的确切离子通道功能失常仍然未知随后的细胞内正离子过剩延迟心室复极(从而延长QT间期)并可触发EADs这些EADs作为病理性高U波出现在心电图上,可能达到阈值振幅并引发室性心律失常18,44已提出几种理论来解释OP诱发的现象QT延长:1由于AChE的不完全再激活引起的迷走神经过度刺激,有时在严重中毒的情况下发生持续的胆碱能过度刺激可延长QT间期并诱发室性心律失常这种迷走神经诱导的QT延长有时可见于Valsalva动作,或与其他胆碱能药物如西沙必利8,45缓慢性心律失常r se(如在OP中毒的第二阶段所见)可延长QT间期并触发TdP发作43除了对QT和心律失常的影响外,迷走神经刺激对心肌产生直接毒性作用,Manning和Hall12证明了这一点</p><p>一些研究人员声称毒蕈碱受体参与ACh诱导的QT延长和TdP虽然确切的机制仍有待阐明,但先天性长QT中毒蕈碱受体对钾通道的异常调节及其信号转导提示综合征10与OP中毒的相关性尚待确定3中枢/周围神经系统影响OP中毒涉及两种系统,并且心脏毒性与神经毒性之间存在强烈的临床相关性26已确定QT延长可能伴随各种CNS病变如丘脑血肿或蛛网膜下腔出血11接触OP后的中枢性损伤可能存在为QT延长和心律失常奠定了基础4对心脏自主神经支配的直接影响已知OPs影响中枢神经元和外周神经元这种机制的更常见表现是中枢效应以及晚期周围神经病变可以想象局部损伤自主神经心脏的神经支配可能会导致自主不平衡,导致QT间期延长和致心律失常5 过度的胆碱能刺激可能导致冠状动脉收缩,特别是在动脉粥样硬化改变和内皮功能障碍的患者中22心肌灌注的紊乱可以解释OP中毒的一些心肌损伤在大型临床症状的OP中毒中的心律失常俄罗斯研究者是第一个提请注意急性OP中毒恢复期危及生命的晚期心律失常1975年,Lyzhnikov等报道了莫斯科重症监护医院治疗的183例严重OP中毒病例34例(185%)QT间期延长(79%高于平均水平),与中毒的严重程度和AChE活动的减少相关34例QT延长的患者中有29例因心脏骤停而在入院后6天内死亡,其中大部分在心室颤动后治疗用钾补充剂来抑制心律失常已经失败了系列不能区分作为患者广泛危重病症的一部分的心律失常和纯粹由于OP的致心律失常作用引起的心律失常但是,该系列中的所有心律失常发生在中毒的第二天之后另一大系列Kiss和Fazekas报道19包括168名OP中毒患者自杀未遂是导致接触的主要原因,122名患者报告,其中50名患者最终死亡在134名患者中观察到QT延长(80%)暴露后1-12天QT延长与中毒严重程度相关56例患者出现心律失常;其中7例是室性心动过速,6例是心室颤动阿托品治疗未能抑制这些心律失常Finkelstein等人描述53例需要人工通气,ICU监测和治疗的OP中毒病例他们报告了22例患者(415%)伴有心律失常:27%的患者无症状延长QT间期,37%患有室性心动过速和/或TdP最后一组的一半最终死亡另一半,心律失常由临时起搏器控制心脏心律失常在所有患者中均被发现接受高剂量阿托品和obidoxime治疗的患者在接受相对低剂量的obidoxime(累积剂量小于5 g)的47名患者中,心律失常的频率与阿托品的剂量成正比9重要的是,晚期心律失常没有据报道,在20世纪90年代的两次日本恐怖袭击中,涉及使用神经毒剂数千人受伤的沙林没有报告晚期猝死的病例,在中毒后3周检查的155名患者中未发现心脏异常27在事件发生后2年的85名患者的后期随访中,没有OP-相关的心脏异常35可以想象,心脏现象的罕见可能与这些系列患者中轻度损伤的高比例有关</p><p>管理LQTS和由于中毒引起的“TORSADES DE POINTES”治疗与QT延长相关的室性心律失常是旨在缩短QT间期并减少QT离散度立即心脏复律应在TdP不自发终止并导致血液动力学受损的情况下进行短期治疗,旨在停止和预防TdP的复发,是很好的建立在医学文献中并包括旨在减少的药理学治疗OP效应,潜在电解质异常的纠正,镁,钾,临时经静脉心脏起搏的给药,以及很少静脉注射(iv)异丙肾上腺素(见表1)尽管如此,这些治疗方法都没有专门针对预设中的TdP进行研究有机磷中毒动物研究表明,在缺氧中毒动物中快速静脉注射阿托品可引起心室颤动尽管这种并发症尚未在人类中报道,但理想情况下,只有在缺氧至少部分得到纠正后才能静脉注射阿托品</p><p>38值得一提的是,尽管有报道称使用利多卡因延长QT后成功终止TdP,但该药物在OP中毒中的疗效有限,甚至可能加重心律失常.20因为OP中毒,通常不需要长期治疗,因为通过治疗潜在原因,QT间期常常变得正常OP中毒后获得性LQT的长期治疗仅限于病态窦房结综合征或房室传导阻滞患者的永久起搏器植入,其中暂停或心动过缓是Torsades的促发事件β-肾上腺素能受体阻滞剂的长期治疗已显示仅在先天性LQT患者中导致心脏事件发生率显着降低,因此不建议作为获得性OP中毒的辅助治疗LQT17其他作用和疗效潜在的长期药物,如钠通道阻滞剂(Mexiletine,FIecainide,Pentisomide) ),钾通道激活剂(尼可地尔,吡那地尔,cromakalim),α-肾上腺素能受体阻滞剂,钙通道阻滞剂和蛋白激酶抑制剂治疗长QT和Torsades de pointes特别是由于OP中毒仍有待研究18表1短期TdP监测,预测和分娩后评估的治疗我们对OP中毒患者的监测和预先出院和出院后评估的建议基于以下假设:1绝大多数(如果不是全部)TdP病例发生在中度至重度OP中毒2 QT延长量与发生TdP 3的可能性之间的直接相关性该问题的时间范围在农业OP中长达2周,在CW伤害中可能长达1个月4 QT变化通常在几天内出现中毒建议之后:1应在所有OP中毒患者中进行基线心电图检查,并特别注意QT测量在中度至重度中毒的情况下,应进行每日心电图检查以评估QT直至出院,如果可能,应对患者进行监测2患者在QT正常化前不应出院3建议在患者出院前进行霍勒试验QT延长4运动试验和肾上腺素输注等激发试验的作用仍有待确定5在大规模伤亡的情况下,技术因素妨碍建议的应用,应特别注意严重中毒的患者,以及患有心律失常或明显延长的QT * SLUDGE综合征:流涎,流泪,排尿,排便,胃肠道(胃肠)窘迫和呕吐[匕首] Torsades de pointes指心室纤颤,其特征是多态QRS波群的振幅和周期长度发生变化,基线周围振荡的出现心电图标志是多态性室性心动过速伴有显着的QT间期延长临床表现为复发性晕厥可能发展为心室颤动和心源性猝死16 [双匕首]心电图ST-T变化可见于心肌缺血和坏死的情况Valsalva机动是主要用于评估心血管功能的自主反射控制通过让受试者对闭合的声门进行最大的强制呼气15秒来进行**以色列医院化学伤员管理部署计划的特点是中毒严重程度:轻度陶醉患者是走动的(能够行走)中度伤亡是非卒中(无法行走),而需要立即插管(呼吸功能不全)的伤员被视为患有严重中毒此分裂也被其他人接受28,41参考文献1亚伯拉罕, S,Oz,N,Sahar,R和Kadar,T(2001)QTc延长和心脏大鼠急性有机磷中毒后的病变Proc West Pharmacol Soc 44:185-186 2 Al-Khatib,SM,LaPointe,NM,Kramer,JM和Califf,RM(2003)临床医生应该了解QT间期J Am Med Assoc 289(16):2120-2127 3 Allon,N,Rabinovitz,I,Manistersky,E,Weissman,BA和Grauer,E(2005)单次全身暴露于沙林蒸气后的急性和持久性心脏变化大鼠Toxicol Sci 87(2):385-390 4 Ballantyne和Marrs(1992) 有机磷酸酯和氨基甲酸酯的临床和实验毒理学87-87 5 Carrington da Costa,RB,Pimentel,J,Rebelo,A,Souto,Goncalves J和Janeiro da,Costa J(1988)急性中毒与有机磷化合物Acta Med Port 1( 4-6):291-295 6 Chharba,ML,Sepaha,GG,Jain,SR,Bhagwat,RR和Khandekar,JD(1970)有机磷化合物(马拉硫磷)中毒的ECG和坏死变化Indian J Med Sci 24(7) ):424-429 7 Chuang,FR,Jang,SW,Lin,JL,Chern,MS,Chen,JB和Hsu,KT(1996)QTc延长表明有机磷中毒患者预后不良Am J Emerg Med 14( 5):451-453 8 Drolet,B,Khalifa,M,Daleau,P,Hamelin,BA和Turgeon,J(1998)通过促动力剂西沙必利阻断延迟整流钾电流的快速成分的基础是药物相关的延长QT间期循环97(2):204-210 9 Finkelstein,Y,Kushnir,A,Raikhlin-Eisenkraft,B和Taitelman,U(1989)Antidotal therapy of severe acute organop磷酸盐中毒:多医院研究Neurotoxicol Teratol 11(6):593-596 10 Furushima,H,Niwano,S,Chinushi,M,Yamaura,M,Taneda,K,Washizuka,T和Aizawa,Y(1999)阿托品对长QT综合征中冠状动脉内乙酰胆碱诱导的QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速Am J Cardiol 83(5):714-718 11 Goldberger,AL(2005)心血管系统疾病,第1节,心血管系统诊断心电图In :Harrison的内科学原理(210):1319-1319纽约:McGraw-Hill 12 Hall,GE,Ettinger,GH和Banting,FG(1936)冠状动脉血栓形成和心肌损伤的实验性产生Can Med Assoc J 34: 9-15 13 Hassler,C,Moutovic,R,Hamlin,R和Hagerty,M(1987)化学试剂对心脏作用的研究在:第六届医学化学防御学术论文集生物科学评论Aberdeen Proving Ground,MD:美国陆军化学防御医学研究所,第551-554页14 Holstege,CP和Ba呃,AB(2004)Insecticides Curr Treat Options Neural 6(1):17-23 15 Jeyaratnam,J(1990)急性农药中毒:一个主要的全球健康问题World Health Stat Q 43(3):139-144 16 Josephson, ME,和Zimetbaum,P(2005)心血管系统疾病,第2节,节律紊乱快速性心律失常:哈里森的内科学原理(214):1353-1353纽约:McGraw-Hill 17 Khan,IA(2002)长QT综合征:诊断和管理Am Heart J 143(1):7-14 18 Khan,IA和Gowda,RM(2004)治疗长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速的新疗法Int J Cardiol 95(1) :1-6 19 Kiss,Z和Fazekas,T(1979)有机磷中毒的心律失常Acta Cardiol 34(5):323-330 20 Kiss,Z和Fazekas,T(1983)有机磷酸酯和尖端扭转型室性心动过速JR Soc Med 76(11):984-985 21 Kventsel,I,Berkovitch,M,Reiss,A,Bulkowstein,M和Kozer,E(2005)东莨菪碱治疗严重锥体外系症状磷酸盐(毒死蜱)摄入Clin Toxicol(PHiIa)43(7):877-879 22 Ludmer,PL,Selwyn,AP,Shook,TL,Wayne,RR,Mudge,GH,Alexander,RW和Ganz,P(1986)动脉粥样硬化冠状动脉中乙酰胆碱诱导的反常血管收缩N Engl J Med 315(17):1046-1051 23 Ludomirsky,A,Klein,HO,Sarelli,P,Becker,B,Huffman,S,Taitelman,U,Barzilai,J, Lang,R,David,D,DiSegni,E和Kaplinsky,E(1982)QT延长和多形性(“torsade de pointes”)与有机磷杀虫剂中毒相关的室性心律失常Am J Cardiol 49(7):1654-1658 24 Lyzhnikov ,EA,Savina,AS和Shepelev,VM(1975)急性有机磷酸盐类杀虫剂中毒心律和电导率障碍的发病机制Kardiologiia 15(9):126129 25 Manning,GW和Hall,GE(1937)迷走神经刺激和产生心肌损伤Can Med Assoc J 37:314318 26 McDonough,JH,Jr,Jaax,NK,Crowley,RA,Mays,MZ和Modrow,HE(1989)Atropine and /或安定治疗可预防梭曼诱发的神经和心脏病理学Fundam Appl Toxicol 13(2):256-276 27 Morita,H,Yanagisawa,N,Nakajima,T,Shimizu,M,Hirabayashi,H,Okudera,H,Nohara, M,Midorikawa,Y和Mimura,S(1995)Sarin poisoning in Matsumoto,Japan Lancet 346(8970):290-293 28 Namba,T,Nolle,CT,Jackrel,J和Grob,D(1971)Poisoning due有机磷杀虫剂急性和慢性表现Am J Med 50(4):475-492 29 Okumura,T,Takasu,N,Ishimatsu,S,Miyanoki,S,Mitsuhashi,A,Kumada,K,Tanaka,K和Hinohara,S(1996)关于东京地铁沙林攻击的640名受害者的报告Ann Emerg Med 28(2):129-135 30 Petroianu,G, Toomes,LM,Petroianu,A,Bergler,W和Rufer,R(1998)在小型猪中大剂量静脉内对氧磷暴露期间控制血压,心率和血细胞比容J Appl Toxicol 18(4):293-298 31 Robenshtok,E,Luria,S,Tashma,Z和Hourvitz,A(2002)对阿托品的不良反应和有机磷中毒的治疗Isr Med Assoc J 4(7):535-539 32 Rosenstock,L,Keifer,M, Daniell,WE,McConnell,R和claypoole,K(1991)慢性中枢神经系统对急性有机磷农药中毒的影响The Pesticide Health Effects Study Group Lancet 338(8761):223-227 33 Roth,A;,Zellinger,I, Arad,M和Atsmon,J(1993)有机磷酸盐和心脏胸部103(2):576-582 34 Rubinshtein,R,Bar-Meir,E,Grubstein,A和Bitterman,H(2002)早发性心室快速性心律失常有机磷中毒,lsr Med Assoc J 4(1):63-64 35 Sekijima,Y,Morita,H和Yanagisawa,N(1997)Matsumoto Ann Intern Med 127(11):1042-36中沙林中毒的随访Sidell,ER(1994)有机磷胆碱酯酶抑制剂的临床效果J Appl Toxicol 14(2):111-113 37 Sidell,ER(1996)化学药剂恐怖主义Ann Emerg Med 28(2):223-224 38 Sidell,ER,Takafuji ,ET和Franz,DR(1997)Nerve Agents In:Militarybook of Military Medicine Part I:Warfare,Weaponary and the Casualty;化学和生物战的医学方面,R Zajtchuk和RE Bellamy编辑,(5):129-180美国陆军外科医生办公室Bethesda,MD 39 Singer,AW,Jaax,NK, Graham,JS和McLeod,CG,Jr(1987)Soman and Sarin inxicated rats中的Cardiomyopathy Toxicol Lett 36(3):243-249 40 Singh,S和Sharma,N(2000)神经系统综合征中有机磷中毒神经印度48( 4):308313 41 Tur-Kaspa,I,Lev,EI,Hendler,L,Siebner,R,Shapira,Y和Shemer,J(1999)为毒理学大规模伤亡事件准备医院CnV Care Med 27 \(5): 1004-1008 42 Tzivoni,D,Banai,S,Schuger,C,Benhorin,J,Keren,A,Gottlieb,S,and Stern,S(1988)用硫酸镁治疗尖端扭转型室性心动过速循环77(2):392397 43 Viskin,S(1999)Long QT综合征和尖端扭转型室性心动过慢检查354(9190):1625-1633 44 Viskin,S(2000)长QT综合征的心脏起搏:现有数据的回顾和实用推荐J Cardiovasc Electrophysiol 11(5):593-600 45 Zipes,DP(1997)特异性心律失常:诊断和治疗在:心脏病:心血管医学教科书,E Braunwald,ed,5th,pp 684-687 Saunders,Philadelphia Eran Bar-Meir CBRN医疗分支,医疗队,以色列国防军,整形外科,Sheba医疗中心和特拉维夫大学,Tel-Hashomer,以色列Ophir Schein和Arik Eisenkraft CBRN医科,医疗队,以色列国防军,Tel-Hashomer,以色列Ronen Rubinshtein心脏病学系,戴维斯卡梅尔夫人医学中心,以色列海法Ahuva Grubstein CBRN医疗科,医疗团,以色列国防军,Tel-Hashomer,以色列Arie Militianu心脏病科,戴维斯卡梅尔夫人医疗中心以及以色列海法市以色列理工学院Bruce Rappaport医学院Michael Glikson Sheba医学中心心脏研究所电生理学部,以色列Tel-Hashomer特拉维夫大学前两位作者有骗局同样支持这项工作地址与以色列特拉维夫65255 Hatavor St 33号Ophir Schein博士的通信电子邮件:....